无痛分娩需要多少钱
曹玲
榆林产妇跳楼事件引发了人们对产痛的讨论：为什么女性生孩子就一定要痛呢？无痛分娩为何在中国依然没有普及？没有痛感地生孩子，究竟算不算一种奢侈的需求？为什么女性无法自己选择以何种方式生孩子？
并非无痛的无痛分娩
2013年夏天的一个晚上，临睡前我忽然破水，赶紧叫上老公，拿着待产包去了医院。护士检查完毕，夜里12点多我住进了急诊观察室，屋子里挤满了像我一样刚刚发动的大肚子，一屋子人哼哼唧唧的，家属在旁边小声安抚着。
宫缩很快就来了，从痛经一样慢慢变得难以忍受。我变换各种姿势，努力尝试拉玛泽呼吸法，依然疼得翻来覆去，龇牙咧嘴，彻夜难眠。疼痛潮水一样袭来，退去，退去，袭来，我就像一条被海浪冲到沙滩上搁浅了的大鱼，无论怎样挣扎也无法逃脱。熬到早晨8点，宫口终于开了两指，护士总算把我推进了待产室。
在美国缅因州医疗中心，一名分娩教育专家在为准妈妈进行产前辅导
待产室是个大房间，一边摆了三张床，算上我一共六个人。每个人都穿着病号服，白花花的大腿和肚皮裸露在外面。宫缩的间隔越来越短，越来越疼，整个人像是被一双大手拦腰拧断，眼睛挤出来，太阳穴鼓起来，头盖骨也要被什么东西顶开。产房里有人在小声地呻吟，有人强忍着疼痛吃点东西，有人不停地揪自己的头发。有位产妇不时地哭号“我受不了了，我不生了，我要剖”，每每这时会有护士过来制止她，“别嚷嚷了，越喊生得越慢”。
隔壁床的产妇和我从进产房起就要求上无痛，护士让我们等麻醉医生来。等到10点钟，麻醉医生终于要来了，护士去找家属签字，回来跟我说：家属没签，担心打麻药对孩子不好。我瞬间血往上涌，满腔怒火快要气炸了。“拿过来我自己签，他们不签就让他们赶紧走。”
我终于打上了无痛。我像一只虾那样蜷起身子，露出腰椎，一动也不敢动。麻醉医生在我第四、第五节腰椎的间隙扎了针，放置了一根细小的导管，镇痛药物通过导管注入硬膜外的空腔（脊髓外的小腔隙）来控制疼痛，药物阻断了子宫的疼痛信号通过脊髓传导到大脑的通路。
安置导管的过程很快，和宫缩相比，扎针那点痛就是毛毛雨。医生给了我一个镇痛泵，让我自己调节麻药的用量。大概过了五六分钟，麻药起效了，宫缩的疼痛慢慢消失，只感到肚子一阵阵发紧。就像书里其他打了无痛的产妇说的那样，“瞬间从地狱到了天堂”。我慢慢放松下来，昏昏沉沉睡着了。两个多小时后，宫口已经差不多开了十指，可以进产房了。我恢复了一些体力，护士让我不要再注射麻药，说疼的时候才好用力。于是，撕心裂肺的疼痛又像潮水一般袭来，一浪高过一浪。
进产房的时候已是中午12点多，我在一个大球上颠了一会便上了产床。当天夜里的产妇大部分都生完了，空出了一个单人间产房，老公才得以陪产。我像见了救命稻草一样抓住他的胳膊不放，他疼得龇牙咧嘴却不敢出声。
医生说实际上第二产程（从宫口开全到胎儿娩出）最疼，但是因为有往下用的力，而且孩子快要出来了，所以很多人感觉上没有第一产程（从开始出现宫缩直至宫口开全）那么疼。第一产程太漫长了，常常持续数十几个小时，很多产妇疼了五六个小时之后发现宫口才开了两指，那种绝望的心情难以言表。
但是在第二产程，我丝毫没有觉得疼痛减轻，只能用痛不欲生来形容，估计我属于对疼痛敏感的那一类人。产房的窗户一直是开着的，对面不远处是一座很高的楼。我一边想那楼上会不会有什么变态拿望远镜偷看产房，一边想还不如从窗户跳下去算了，好结束这交臂历指、摧心剖肝般的疼痛。疼归疼，脑子还是清醒的，理智告诉我，加油！宝宝很快就会出来了。
下午3点半，孩子终于出来了。宫缩瞬间停止，肚子刹那就不痛了。陪产的老公何尝经历过如此惨烈的场景，已是脸色苍白，面如死灰。接下来压肚皮和伤口缝合的时候，又疼得我满头大汗，整个身体就像上了发条一样紧绷着。我全程都在纳闷，为什么在美国生产的朋友说她上了无痛之后，从头到尾都不痛，我一定是用了个假无痛！
我的无痛分娩经历实在是名不副实，十五六个小时的产程，只有两个多小时是不太痛的。而我生孩子的医院，从技术水平来说，是北京一家很好的妇产专科医院，已经能够代表当时中国无痛分娩的水平。
北京市海淀区妇幼保健院副院长王雷给我解释了这个问题，医院以前旧的观点是从宫口进入活跃期（宫口开0～3指是潜伏期，3～10指是活跃期）才开始打麻药，一般从开三指开始打，进入第二产程就停用了。以往医护人员认为，第二产程产妇要感到宫缩的疼痛才好跟着使劲。
“生产时，产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）和盆底肌往上推的力量，胎儿从产道出来以后有个仰伸的动作，上面的腹壁肌往外挤压，下面的盆底肌往外推送，于是胎儿就出来了。有些人认为无痛分娩会影响盆底肌的力量，胎儿无法做出仰伸的动作，很难生出来。所以会在进入第二产程的时候把止痛泵关上，看看产妇会不会用力。”王雷说。甚至有助产士说：“通过听产妇喊叫的程度就知道她什么时候快生了，她要是不喊我怎么判段？”
“这种做法和习惯有关系，但却是完全没有必要的。”王雷说，“美国产科麻醉指南上早已确定，分娩镇痛可以进行全产程镇痛，按需镇痛。按需是什么意思？就是说当产妇有需求我们就可以进行镇痛，不需要等到已经疼得受不了才开始打麻药，而且麻药的使用可以一直持续到产程结束。”
“无痛分娩中国行”公益活动的创始人、美国西北大学芬堡医学院的麻醉医生胡灵群则认为，有很多办法可以帮助产妇判断何时开始用力，比如产妇把手放在肚子上，能够感觉到宫缩;助产士可以根据监视器的宫缩频率，告诉产妇何時用力。“依靠产痛来判断产程、协调宫缩的时代早已翻篇了，即使产程比传统情况下有所延长也已经证实对母婴无害。医护人员和产妇家属可能还不太熟悉无痛分娩给产程带来的细微变化，需要进一步的学习和理解。”
全产程镇痛
我们平常所说的无痛，医学上叫作分娩镇痛，包括非药物性镇痛，比如精神安慰法、呼吸法等;药物性镇痛，比如笑气吸入法、肌注法、椎管内分娩镇痛法等。椎管内分娩镇痛是目前国内外公认，经多年临床验证效果最为确切的分娩镇痛方式，主要包括硬膜外镇痛和腰麻镇痛，国内开展的多数是硬膜外镇痛。
右图：北京和睦家医院
以往，因为怀疑产程早期的分娩镇痛有可能延長产程，增加剖宫产的概率，所以当时的意见大多是宫口开到三指以上才考虑进行无痛分娩。直到2006年，基于大量的临床研究数据，美国妇产科医师学会和美国麻醉医师学会分别发布了临床实践指南：“在产程启动后，产妇对镇痛的要求就是分娩镇痛的指征（而不是宫口的大小）。”
中国发布的《分娩镇痛专家共识（2016版）》认为：“目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。因此，不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。”
直到最近几年，中国的一些医院才开始使用全产程（第一产程加第二产程）镇痛。北京大学第一医院从2001年开始规模化分娩镇痛，2015年实施全产程分娩镇痛，目前平均镇痛时间是12小时。在中国，连续硬膜外镇痛这种无痛分娩方式并不是真的无痛，只是把分娩疼痛从十级降低到可以忍受的三级左右的轻度疼痛。
目前，全国大部分医院是没有分娩镇痛这项服务的。就拿北京来说，北京市医保定点医疗机构2000余家，其中大约有10%的机构能提供分娩镇痛。从全国范围来看，很多医院的分娩镇痛依然只在第一产程的活跃期使用。
为什么中国的分娩镇痛不是真的无痛呢？“无痛从技术层面很容易做到，但是中国有中国的国情。”北京大学第一医院麻醉科主任医师曲元说，“在美国，产妇从入院到生产都在产房，在那里全程进行胎心监测，随时评估胎儿的情况。产妇可以在产床上一直待着不用下来，几个医护人员给她提供医疗服务。我们根本做不到，我们的待产室和分娩室是分开的，宫口开全后才能去分娩室。产房里值班护士就那么几个，不能让产妇全都动不了，产妇必须可以行走。所以我们的技术是减痛，从剧痛到轻微疼痛，叫‘可行走的分娩镇痛，你可以自己活动。”
北京大学第一医院是中国无痛分娩的发祥地，中国最早进行产科硬膜外镇痛的第一人是该院88岁高龄的张光波医生。1963年9月，她为67名产妇做了硬膜外分娩镇痛，用的药物是低浓度的普鲁卡因。1964年5月，南京召开的第一节全国麻醉学术会议上，她报告了《连续硬膜外阻滞用于无痛分娩》的论文。
1994年，曲元让自己的老师徐成娣医生给她使用了硬膜外镇痛。“麻醉科医生近水楼台先得月，我们把自己当小白鼠。给完药以后特别舒服，一觉醒来后宫口全开。那时候其他科室的医生生孩子经常来找我开后门，让我给打个无痛。”当时的药物配方往往来自国外的文献，用的是布比卡因。
如今，曲元所在医院的医护人员生孩子时，能打无痛的都打了无痛，有的人还抒写了无痛分娩的感怀。其中麻醉科主治医师王博杰写道：“虽然拥有足够的医学知识，但排山倒海般的阵痛依然让我感到绝望。我几乎说不出来话，同事和家人的安慰飘在耳边却模糊不清。直到药物起效的那一刻，我才长出一口气，此时才明白无痛分娩不单是缓解疼痛，更重要的是它让无助的准妈妈们重拾信心，鼓足勇气迎接新的生命。”
胡灵群觉得，自己花很大精力在中国推行无痛分娩是值得的。2010～2015年，他们对进行推广的中国医院进行了大规模研究，收集了6.5万人的数据，涉及农村医院、城市专科医院以及高危产妇聚集的医院，结果发现无痛分娩率上升到50%以后，剖宫产率降低5%～20%不等。与此同时，产后输血量减少，侧切率降低50%，新生儿相关的各种数据变好，包括阿氏评分、危重病房入住率、气管插管率、抗生素使用率等，甚至新生儿死亡率也有所改善。“这些都证实无痛分娩在现有设备、人员资质与技术条件下，完全可行，可以在中国进行大规模推广。”
越来越怕疼的女性
“中国人喜欢忍，遇到事情一定要坚持、要忍耐。很多人认为生孩子都会疼，不疼怎么生孩子呢？甚至还有学者认为，13亿中国人哪来的？不都是生出来的吗？”王雷说。
但是从医学来讲，疼痛是需要干预的。大量的文献证明，分娩疼痛会对母体和胎儿产生不良影响。在极度疼痛的情况下，产妇全身处于应激状态，会大量释放一种叫儿茶酚胺的物质，引起给子宫胎盘供血的血管收缩，从而减少血供，影响宫内环境，导致胎儿窘迫的发生率升高。这不难解释，为何无痛分娩会导致新生儿各种医学参数出现好转。此外，儿茶酚胺会导致血压增高、心率加快，对于一些高危产妇的伤害是致命性的，比如患有子痫前期、高血压、脑动脉瘤、心脏疾病的产妇。
他们曾经做了一个针对母亲精神状况的调查：生产5年后问产妇对分娩有什么印象。很多人说大部分事情都不记得了，只记得疼，其中17%的孕妇在晚上的梦里曾梦到疼痛的情况。“疼痛作为一个恶性信号牢牢地进入了女性的大脑。”王雷说，“女人似乎必须要经历过痛苦才能发生蜕变，从女人变成母亲，像在烈火中重生一样。”
这些年，女人越来越怕疼了。从国际上的统计来看，大约有50%的产妇分娩时感到剧烈疼痛，认为难以忍受;35%的产妇感到中等程度的疼痛，认为可以耐受;仅15%的产妇分娩时有轻微疼痛感觉。海淀区妇幼保健院的统计结果显示，2006～2007年间，分娩时有轻微疼痛感觉的产妇比例和国际上差不多;到2010年，这个比例下降到6%。“第一高龄产妇增加;第二城市产妇增加，知识女性增加，疼痛阈值降低;第三，大家对医学的期望值越来越高。总体导致现在大家对疼痛的忍受能力下降了。”王雷说。
胡灵群认为：“总体上来讲，这一代人与上一代人相比，不如她们的母辈能够忍痛，这是因为生活条件好了，没有经历过那么多苦难。”
经过各种分析，王雷认为产妇对无痛分娩的需求是很大的。当时他是麻醉科的主任，每每看见产房里的女性在痛苦的挠墙、敲打、叫喊、撕扯床单和头发，他就觉得内心很是纠结。“我有这个技术，很安全又不给她们用，对于一个医生来说非常遗憾。”
从2003年起，海淀区妇幼保健院开始进行分娩镇痛，2006年进入规模化、规范化阶段，是北京市最早开展这项技术的医院之一。目前，海淀区妇幼保健院每年接待1.2万～1.4万产妇，分娩镇痛率最高可达70%，目前可24小时实施分娩镇痛。“最近两年无痛分娩的比例下滑到50%。二孩政策放开以后产妇越来越多了，医护人员实在是忙不过来;二胎产妇的剖宫产风险更大，麻醉医生的精力要放在手术室，有点顾此失彼吧。不过，我们在很努力地不让这个数值低于50%。”王雷說。
为什么有技术、有需求，中国能用上无痛分娩的产妇还是那么少呢？目前并没有确切的数字，但是很多医生估计这个比例不会超过1%。
曲元介绍，综合医院的麻醉科有三大块工作，临床麻醉、急救复苏和镇痛。其中手术室内的工作占80%，手术室外的工作占20%。手术室外的工作包括无痛分娩、无痛人流、无痛胃肠镜、射频消融、小儿核磁，还有全院病人的插管抢救。“我们妇儿医院有20多个麻醉医生，要做妇科、产科和儿科各种手术的麻醉，一年还要做2000多例无痛分娩，大概占产妇的50%。”
“手术室外的这些无痛技术，开展难度最大的就是无痛分娩。”曲元说。通常情况下，麻醉科的工作是病人预约好了的，提前说好什么时间来做，但是生孩子是无法确定时间的，你不知道它什么时候发动。而且夜里生孩子的人多，对于医生来讲，夜里值班的人手反而很少。人手越少的时候工作量越大，是一个很大的矛盾。
事实上，目前哪怕在提供24小时分娩镇痛服务的医院，也不见得能及时打上无痛，因为无法确保麻醉师一直有空。对此，王雷说：“我们会建议需要无痛的产妇早点做，万一你很疼的时候找不到麻醉师怎么办呢？”海淀区妇幼保健院一共有十几个麻醉医生，产房里一个麻醉医生管30多个病人。目前，全国麻醉医生缺口30万人，培养麻醉师至少也得5～10年。
他们曾遭到一个产妇的投诉，那个产妇说，从她开始进产房就告诉她“麻醉医生马上就到”，等孩子都生出来了还是“麻醉医生马上就到”。她当时对无痛分娩的希望非常大，没有人来给她注射无痛让她非常气愤，要求院方告诉她为什么没有。院方解释后，她对有限的医疗条件表示了理解，但是依然要投诉，以宣泄自己的愤怒。
他们也遇到过产妇要用无痛，但家属不同意的。有的产妇在家没地位，丈夫会说：“我妈生我也没打无痛，你怎么那么娇气，回去继续生。”那些在家有地位的产妇会劝说家属同意，甚至有人让护士把自己推出来后给了老公一记耳光，说：“到底是你生还是我生，有本事你自己生一个。”
我国《医疗机构管理条例》《病例书写基本规范》等法规都明确规定，对自己身体有处分权的只能是患者，而非家属。之所以出台“家属签字”制度，是为了满足患者家属的知情同意权。
“从法律上讲，产妇签字就可以。但是以往有过案例，产妇签字了家属不同意，说产妇是在神志不清的情况下签的字，后来改成产妇和家属双签字，避免医疗纠纷。如果现在不让家属签字，马上会惹来很多官司。”王雷说。
在采访过程中，很多医生提到2007年轰动全国的北京朝阳医院西院产妇死亡事件。当时肖志军因为拒绝签字同意医院进行剖宫产手术，其怀孕的妻子最终死亡，一尸两命。甚至医院答应为其免费治疗，但不管怎么劝说，肖志军就是拒绝在剖宫产手术单上签字，结果本可挽救的产妇在多名医生面前离去。
没有积极性的医院和医生
“除了一些传统观念、麻醉医生缺乏的问题以外，另外一个问题就是收费价格的问题。当一项医疗收费价格过低的时候，医生就不愿意去开展。”曲元说。
北京市海淀区妇幼保健院副院长王雷
拿北京市的无痛分娩为例，按照北京市卫生局统一的物价标准，无痛分娩技术费用很低，加上额外的耗材费用等，加起来不到一千元。“麻醉医生还需要持续地对产妇进行监护，一个产程平均下来10小时，谁也不愿意这样辛苦‘奉献。”其他紧急手术必须麻醉，不麻醉病人就有危险。而自然分娩不用镇痛也能完成，麻醉医生没有积极性来做这件事情。
北京大学第一医院麻醉科住院医师付聪在体验了无痛分娩后写道：“无痛分娩，对从前的我来说简直是值班的噩梦。工作量大、投入产出比极低，有时还会在深夜被叫醒后发发牢骚。”直到她亲身经历了无痛分娩之后才感到，无痛分娩再不是机械的流程，产妇的感激之情并不是礼节，她甘愿为每一位产妇提供无痛服务。
不光麻醉医生，护士们的工作量也成倍增加：更频繁地监测产妇的生命体征和婴儿情况，时不时询问疼痛指数，观察其他生命体征，增加产妇查体来观察产程进程，还要帮助管理镇痛泵、调节剂量等。
“只靠奉献精神是不能很好地推动这项工作的。我希望医疗服务的价格回到一个正常的轨道上来，让这项技术可以让广大的女性受益。”曲元说。她希望无痛分娩能够纳入医保，在很多国家，包括日本、韩国等亚洲国家，无痛分娩的麻醉费用都由医疗保险涵盖。
目前的中国，“无痛分娩”通常被作为一种“奢侈品”而非基本医疗需求，只有极少数的地区，比如珠三角，把这项技术列入了医保范围，在某些地区，无痛分娩甚至尚未列入收费目录。高端私立医院是常规开展的，他们可以让医生的收入与劳动成正比，体现劳动价值和人力成本。
“在和睦家自然分娩的产妇中，无痛分娩率能够到95%左右。没有使用无痛的5%的人群，有些是有特殊宗教信仰的外国人，有些是宫口全开已经来不及打无痛了的产妇。”和睦家产科副主任朱宇说。如果有产妇要求不打镇痛，他们会提供导乐、按摩、针刺穴位、呼吸、听音乐等非药物性镇痛的方法。
朱宇以前在北京妇产医院工作，经常一晚上出生二三十个孩子，还不包括分娩前先进待产室待了十几个小时的产妇，以及分娩后等待观察两个小时的产妇。“北京妇产医院有时同时会有四五十个产妇，而全院夜里总共就有两个麻醉医生值班。和睦家的医疗资源比较宽裕，夜班两个麻醉医生，一晚上生五六个孩子算是很忙了。”
和睦家有一些产妇是从别处转来的，虽然公立医院提供24小时分娩镇痛，但产妇担心麻醉师太忙，到时候打不上。在和睦家，不管是分娩镇痛还是剖宫产，都是产妇自己签字就可以了，遵循的是美国的传统。
胡灵群在中国推广无痛分娩的时候，第一步就是要求麻醉医生进驻产房。手术区域作为产房的一部分，能够处理即刻、紧急、择期剖宫产，及其他产科手术。胡灵群认为，产科里的麻醉医生就像ICU里的监护医生，管理着产妇的心跳、血压、呼吸、体温、疼痛五大生命体征。而产科医生和助产士则负责与孕产相关的事宜，大家各自分工，有条不紊。虽然这一切听起来遥远，但已不是空中楼阁。“无痛分娩中国行”自2008年开始，已经和全国近80家医院合作，建立了很多示范点，培养了大批医护人员。
中国社会家李银河曾说过：产妇分娩是否痛苦，反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦，是对生命个体的尊重，也反映了一种生育文明。“女性的最基本权利就是生育权，真希望这句话不是社会学家说的，而是我们医生说的。”王雷说。
